三江学院大学生城乡居民基本医疗保险实施办法 （修订版）

一、基本原则

按照国家、省和市关于加快建立覆盖城乡居民社会保障体系和开展城乡居民基本医疗保险工作的总体要求，坚持参保自愿、高校组织、政策引导、全面推进的原则；坚持个人缴费和政府补助相结合的原则；坚持应保尽保重点保障大病医疗需求，逐步提高保障水平的原则，将大学生纳入城乡居民基本医疗保险覆盖范围，并继续做好大学生医保经办工作。

2. 组织领导

成立分管校长为组长，学生发展与服务中心、财务处等相关职能部门负责人为组员的三江学院学生城乡居民基本医疗保险工作小组。

大学生医疗保险常设机构在学生发展与服务中心。

三、参保范围和参保资金

（一）参保对象：我校接受普通高等学历教育的全日制在籍学生；

（二）参保费用：根据南京市医保政策有关规定，参保大学生个人缴费部分由高校负责统一组织代收代缴，医保费按学制缴纳，缴费期为9月1日至10月25日。

困难参保学生个人缴费部分按照规定享受财政全额或部分补助。

（三）保障期：大学生按照学制参加居民医保后，医保待遇享受期为自然年度，即入学次年1月1日至毕业当年12月31日。大学生入学当年已经在南京市之外参加基本医疗保险的，当年发生的医疗费用，原则上按原参保地规定享受医保待遇；入学当年发生的门诊大病、住院等重大疾病医疗费用，经申请审核符合条件可参照我市城乡居民基本医疗大学生保障待遇予以保障。

（四）原则上新入校大学生都需要参加南京市大学生医保，如有学生不愿意参加大学生医保的，需学生本人与学校签订不参保知情告知书，并承诺因没有参加大学生医保在校期间的一切医疗费用由学生本人自行承担，家长签署意见后报学校备案。

（五）我校困难学生群体参加医疗保险有关政策。参保困难学生群体包括最低生活保障家庭成员、重点优抚对象、临时救助的大重病对象、享受政府基本生活保障的孤儿、持有二级及以上《中华人民共和国残疾人证》重度残疾人、特困职工家庭子女、特困供养人员、低保边缘户及支出型困难家庭中大重病患者等九类。

参保大学生符合以上困难人员身份认定范围的，应按照校级规定向学校提供由户籍地相关部门确认为困难人员身份的证明，其中二级及以上重度残疾学生需提供《中华人民共和国残疾人证》，特困职工家庭子女需提供户籍地总工会出具的年度享受待遇的证明，其余学生需提供户籍地民政部门认定身份证明（低保家庭成员、临时救助的大重病对象、低保边缘户及支出型困难家庭中大重病患者需提供年度享受待遇的证明）。学校负责对困难学生身份进行审核，符合条件的填报《南京市大学生医疗保险参保困难人员身份审核确认汇总表》并提供户籍地相关部门提供的困难人员身份确认证明复印件，在缴费审核前报送市医保局备案。

二级及以上残疾、重点优抚对象和孤儿可按照学制进行参保；身份存在变化的低保家庭成员、临时救助的大重病患者、特困职工家庭子女、低保边缘户及支出型困难家庭中大重病患者实行逐年参保（学制为1年）。

参保困难人员身份认定实行动态管理，按学制参保的普通学生如身份转变为困难人员，参续保期间可办理退费手续。参保期间确认困难人员身份的二级及以上残疾、重点优抚对象和孤儿可退还剩余年度大学生医保费；低保家庭成员、临 时救助的大重病患者、特困职工家庭子女、特困供养人员、低保边缘户及支出型困难家庭中大重病患者可退还待遇享受当年大学生医保费。其余时段只变更身份享受参保困难人员医保政策，不办理退费。

南京市医保局不受理大学生个人参保申请。

（六）因学籍变动导致大学生参加城乡居民医保终止或延续应按规定办理退保或续保登记手续。未按规定期限参保或参保中断后续保的大学生，应回户籍所在地社区申报城乡居民医保。

四、保障范围、待遇水平

（一）保障范围在一个待遇年度内（1月1 日至12月31 日）发生的符合城乡居民医疗保险支付范围的医疗费用，起付标准以上部分，基金按规定支付（有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付），包括普通门诊统筹待遇、门诊高费用补偿待遇、“两病”门诊待遇、门诊特殊病待遇（含门诊精神病待遇、门诊艾滋病待遇）、住院待遇和生育医疗待遇等。

（二）普通门诊统筹待遇。一个自然年度内大学生发生门（急）诊医疗费用，医保范围内起付标准100元，在社区医疗机构及校医疗机构就诊的，基金支付比例60%，非社区医疗机构就诊的，基金支付比例40%；年度基金支付限额600元。

（三）门诊高费用补偿待遇。一个待遇年度内，学生就医享受完门诊统筹待遇后，继续发生的门（急）诊医疗费用，个人自付2000元以上部分，在社区医疗机构就诊的，基金支付50%，在非社区医疗机构就诊的，基金支付30%，年度基金支付限额2800元。

（四）“两病”门诊待遇

1.身份认定。在二级医院或社区卫生服务中心（卫生院）办理高血压和糖尿病病种登记申请，经内、专科医师确认，由医疗机构为参保人员办理信息录入手续后，即可按规定享受门诊待遇。

2.医疗待遇。“两病”人员在定点医疗机构发生的医保范围内“两病”药品、诊疗服务等医疗费用纳入门诊统筹支付范围，门诊统筹年度基金支付限额增加至1100元。同时患有“两病”的，门诊统筹年度基金支付限额增加至1500元。

（五）门诊特殊病待遇

1.门诊特殊病种。包括恶性肿瘤、慢性肾衰竭门诊透析治疗、器官移植术后（含造血干细胞）抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、颅内良性肿瘤、骨髓纤维化、运动神经元病、慢性肾功能衰竭非透析治疗、肺结核。

2.身份认定。患有以上门诊特殊病的参保大学生，可向本市有认定资质的三级定点医疗机构提出病种认定申请。并至定点医疗机构医保办进行病种认定的准入审核。

3. 医疗待遇。在门诊发生的病种医疗费用，基金支付比例为85%。

（六）门诊特殊病13（精神病）待遇

1.身份认定。患有精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍、抑郁发作（中、重度）、强迫症等精神疾病的参保大学生，可在南京市脑科医院、东南大学附属中大医院、南京市浦口区中心医院（江苏省人民医院浦口分院）、南京市高淳区精神病防治院提出病种认定申请，并在定点医疗机构医保办进行病种认定的审核。

2.医疗待遇。在门诊发生的病种医疗费用，基金支付比例为85%。

（七）门诊特殊病14（艾滋病）待遇

1.身份认定。患有相关艾滋病病种的参保大学生，可在南京市第二医院提出病种认定申请，并至定点医疗机构医保办进行病种认定的审核。

2.医疗待遇。艾滋病病毒感染者和艾滋病病人在定点医疗机构门诊发生的抗艾滋病病毒和机会性感染治疗及相关检查医疗费用，基金按规定支付，定点医疗机构按定额标准包干使用，参保人员个人不自付。

（八）住院待遇。起付标准：三级医疗机构1000元，二级医疗机构500元，一级及以下医疗机构300元。

（九）生育医疗待遇

1.办理登记。符合国家计划生育政策的参保大学生，怀孕后携带结婚证、社会保障卡、生育登记服务证明等材料到具备建卡条件的医疗机构办理生育登记。

2.医疗待遇。包括产前检查和住院分娩的医疗费用。一个待遇年度内发生的产前检查费用，基金支付比例40%，基金支付限额800元；发生的生育住院分娩费用，参照住院支付政策执行，其中在三级医疗机构就诊的，基金支付80%。

3.生育补助。我市城乡居民医保参保人员，生育或者妊娠满7个月引产的，可享受生育补助待遇。补助标准为1300元/人次。

（十）大病保险

符合城乡居民医疗保险规定范围内的住院和门诊大病医疗费用，在一个待遇年度内，个人支付金额2万元以上费用，可以享受大病保险待遇。实行“分段计算，累加支付”，不设最高支付限额。对困难人群提高大病保险待遇：在一个待遇年度内，个人支付金额1万元以上，可以享受大病保险待遇。实行“分段计算，累加支付”，不设最高支付限额。具体如下：

（十一）参保人员一个待遇年度内发生的医疗费用，基金累计最高支付限额为36万元。

五、就诊服务

（一）学生入学参保办理成功后，如需办理省三代卡，需自带身份证件至各银行网点营业厅现场办理三代卡。特别提醒：已自行办理省卡者，不能重复办理，原卡可继续使用。

（二）“医保电子凭证”二维码，可通过“南京医保”微信公众号、“我的南京”APP、“国家医保服务平台”等路径获取。

（三）参保大学生在南京市内医保定点医院就医缴费时，直接持医保卡（医保电子凭证）刷卡结算，医保支付的费用直接享受统筹待遇，只需支付个人自付的费用即可，无需到校进行零星报销。未使用医保卡（医保电子凭证）或未在医保定点医院就诊，不享受医保待遇，产生的医疗费用，医保基金不予支付，全额自理。异地就医必须提前办理异地就医备案手续，方可正常享受医保待遇刷卡结算。

（四）大学生异地实习及在户籍地（或生源地），因门诊、住院可就近在当地就医，先办理异地就医备案手续。参保学生通过南京医保微信公众号-医保服务-异地就医备案办理备案手续。持三代卡或电子医保凭证在异地刷卡结算。如未办理三代卡，发生的住院费用先由个人垫付，就诊后凭病历复印件、门诊或住院发票、费用明细、出院小结等材料（自留复印件），如有转外地医院需提供转外就医申请表，统一在易三江平台申请预审核，由学校统一报区医保经办机构按规定办理审核报销。

（五）参保大学生退学或因病办理休学的，可继续享受当期医疗保险待遇直到待遇享受期结束。

（六）大学生同时参加大学生医保和其他商业医疗保险的，可先按大学生医保规定享受大学生医保待遇后，再由其他机构进行理赔；也可先由其他机构进行理赔，再按大学生医保相关规定给予报销。

在其他统筹地区已参加城乡居民医保或职工医保的，大学生医疗保险待遇不得重复享受。

六、医保基金不予支付的范围

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）其他不符合居民医保规定支付范围的。

七、附则

本办法即日起执行，同时废止原实施办法。由学生发展与服务中心负责具体解释。